powrót | ZAŁ. NR 1 UCHW. NR XXVII/474/08
WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA CHORZÓW
O UDZIELENIE W ROKU …………..
DOTACJI CELOWEJ Z BUDŻETU MIASTA NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU
WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW
|
1. Wnioskodawca:
Imię i nazwisko (nazwa) .................……………………………………………….……..........................
Adres zamieszkania (siedziba) …..............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
nr telefonu/ fax ……………………………………………………………………………………...…...
Osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy i zawierania umów ……………………………
…………………………………………………………………………………………………………… |
|
2. Dane o zabytku:
Adres obiektu ………….………………………………………………………………………...………
Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr …….…. w Sądzie Rejonowym w Chorzowie
Numer wpisu w rejestrze zabytków województwa śląskiego …………………………………………...
określenie zabytku: ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………........ |
|
3. Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do zabytku:
………………………………………………………………………….……………................... |
|
4. Pozwolenie na prowadzenie prac:
Pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków z dnia……….… nr ………………….... ............
Pozwolenie na budowę (jeżeli jest wymagane): z dnia ……………. nr …………..……………............. |
|
5. Wnioskowana kwota dotacji i proponowany termin jej przekazania
ogólny koszt prac objętych wnioskiem: ……………...… słownie …………..…………………………
kwota dotacji ……………....... słownie …………………..…………………
% udział dotacji w kosztach prac ……………………………………………
Proponowany termin przekazania dotacji: ……………………………………………………………… |
|
6. Zakres prac, które mają być objęte dotacją (należy krótko opisać):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... |
|
7. Termin zakończenia prac objętych wnioskiem ……………………………………………… |
|
8. Informacja o środkach publicznych przyznanych z innych źródeł na te same prace lub roboty budowlane przy zabytku
Czy wnioskodawcy przyznano środki publiczne z innych źródeł na te same prace lub roboty budowlane przy zabytku? TAK / NIE
Jeśli tak to w jakiej wysokości i z jakiego źródła? ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Czy wnioskodawca wystąpił o inne środki publiczne do innych podmiotów na te same prace lub roboty budowlane przy zabytku? TAK / NIE
Jeśli tak, to do jakiego podmiotu i o jakie środki publiczne się stara? ……………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………… |
|
9. Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat, z podaniem łącznej wysokości poniesionych nakładów, w tym wysokości i źródeł dofinansowania ze środków publicznych: |
|
Rok |
Zakres przeprowadzonych prac |
Wysokość łącznie poniesionych nakładów |
Wysokość i źródło dofinansowania ze środków publicznych
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym
|
Chorzów, dn. ………………………………. |
………………………………………………
Podpis osoby upoważnionej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tak |
nie |
Wykaz załączników do wniosku: |
|
|
|
Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do władania zabytkiem |
|
|
|
Decyzja o wpisie do rejestru zabytków |
|
|
|
Decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku |
|
|
|
Projekt i pozwolenie na budowę |
|
|
|
Program prac |
|
|
|
Harmonogram przewidywanych prac |
|
|
|
Kosztorys prac ze wskazaniem źródeł ich finansowania |
|
|
|
Fotograficzna dokumentacja zabytku | |
osoba odpowiedzialna za treść: Marta Bednarek, dnia: 2008-10-02
utworzony: 02-10-2008 / modyfikowany: 02-10-2008
wprowadził(a): Marta Bednarek
rejestr zmian
