powrót | ZAŁ. NR 2 UCHW. NR XXVII/474/08
FORMULARZ SPRAWOZDANIA I ROZLICZENIA DOTACJI CELOWEJ Z BUDŻETU MIASTA NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW,
KTÓREJ UDZIELONO W ROKU …………..
|
1. Beneficjent:
Imię i nazwisko (nazwa) .................……………………………………………….……..........................
Adres zamieszkania (siedziba) …..............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
nr telefonu/ fax ……………………………………………………………………………………...…...
Osoby uprawnione do reprezentowania beneficjenta .....................................……………………………
…………………………………………………………………………………………………………… |
|
|
2. Dane o zabytku:
Adres obiektu ………….………………………………………………………………………...………
Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr …….…. w Sądzie Rejonowym w Chorzowie
Numer wpisu w rejestrze zabytków województwa śląskiego …………………………………………...
określenie zabytku: ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………........ |
|
|
3. Wskazanie tytułu prawnego beneficjenta do zabytku:
………………………………………………………………………….……………................... |
|
|
4. Pozwolenie na prowadzenie prac:
Pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków z dnia……….… nr ………………….... ............
Pozwolenie na budowę (jeżeli jest wymagane): z dnia ……………. nr …………..……………............. |
|
|
5. Koszt zadania w okresie sprawozdawczym
całkowity koszt zadania: ……………...… słownie …………..…………………………
kwota dotacji ……………....... słownie …………………..…………………
kwota innych środków publicznych ……………....... słownie …………………..………………… |
|
|
6. Zakres prac, objętych dotacją (należy krótko opisać):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... |
|
|
7. Data zakończenia prac ………………………………………………...........................................
Czy dokonano obioru prac przez właściwego konserwatora zabytków? TAK / NIE
Data odbioru prac ......................................................................................................................... |
|
|
8. Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków objętych umową dotacji celowej |
|
|
Lp. |
nr dokumentu |
data wystawienia dokumentu |
pozycja w kosztorysie |
Nazwa wydatku |
kwota dokumentu brutto |
kwota dokumentu netto |
wysokość środków finansujących wydatek |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
suma ogółem w PLN |
|
|
|
Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym
|
Chorzów, dn. ………………………………. |
………………………………………………
Podpis osoby upoważnionej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tak |
nie |
Wykaz załączników do wniosku: |
|
|
|
Uwierzytelniona kopia protokołu odbioru prac |
|
|
|
Oryginały lub uwierzytelnione kopie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków objętych umową dotacji celowej | |
osoba odpowiedzialna za treść: Marta Bednarek, dnia: 2008-10-02
utworzony: 02-10-2008 / modyfikowany: 02-10-2008
wprowadził(a): Marta Bednarek
rejestr zmian
